和《桃姐》里香港的养老故事仿佛，中国内地的4000万失能和半失能老人，正亟待医养结合的养老服务。但无论是政策配套，还是市场理念，中国都尚未做好准备。

纪录片《话说长江》的撰稿人陈汉元80岁了。十年前，他被诊断出帕金森症。“每次摔倒没人扶我起来的时候，我就安慰自己，多躺一会儿。”

女儿在国外，他只身一人住养老院。每次通越洋电话，他总是报喜不报忧。2015年10月，他在养老院休克过一次，差点丢了性命。

像陈汉元这样的失能和半失能老人，全国共有4000万。“单人房5000，双人房4000，如果是3-5人间3500，一个月尿片要500吧，看用什么牌子；陪诊费？看你挑什么档次的。”电影《桃姐》里香港的养老故事，现在正在中国内地上演。

上海是国内最早步入老龄化社会的城市，上海静安区日月星养老院院长虞民明对此深有体会。八年前，虞民明涉足养老行业时，养老院还停留在“只管吃住”的阶段。如今，老人更在意养老机构是否拥有方便而充分的医疗服务。

2016年3月，开业一年多，日月星养老院入住率就达到了83.2%，“不少家属都是冲着有内设医疗机构来的”。

4000万老人的医疗需求，正倒逼养老服务业做出根本性改革，整合医疗卫生与养老服务的“医养结合”概念，被政府重要文件频频提及——

2013年9月和11月，国务院相继出台35号文和40号文，鼓励医疗机构和养老机构合作，加快发展健康养老服务；

2015年11月，国家卫计委、民政部等九部门联合发文，给出了“医养结合”的时间表——到2020年，所有养老机构能以不同形式为住养老人提供医疗卫生服务。

然而，“看上去很美”的“医养结合”，政策落地时，却仍有重重阻碍需要突破。

养老机构“攀医难”？

“看病的地方养不了老，养老的地方看不了病”，这是养老服务的现实困境。

民政部的数据显示，目前全国只有4万多家养老机构，养老床位总数不到600万张。真正具备医疗服务能力的养老机构，只占约20%。专业养老机构床位有限，不少失能或半失能老人长期占用医院床位，形成医疗资源错置局面。

不过，2016年全国“两会”期间，民进中央参政议政部的一份提案，却直指养老机构“攀医难”的问题。部分省市规定，养老机构必须有100-200张床位、聘请专业医师、护士等提供基本的医疗护理服务，而且规定有X透视机等硬件设施。“让医疗机构进得去养老院，应当降低医疗机构的入驻门槛。”提案建议。

“如果养老机构附近有床位和医疗设施的资源，为什么非得自己配备？如果住养老人以健康人群为主，即便设备配齐，如何充分发挥作用？”中国老年学学会副会长、中国人民大学老年学研究所所长杜鹏质疑。

“攀医难”的情景，上海一家营利性的养老机构似曾相识。“一家养老机构，为什么要内设医疗机构？”几年前，这家养老机构申报内设医疗机构，连卫生局都觉得疑惑。该养老机构找到就近的社区卫生服务中心，希望对方能提供医疗支持，对方却回答“人手不够，忙不过来”。与就近的一家二级乙等医院谈了四五轮，开设绿色通道、提前预约、开放专门配药窗口的请求也被对方一一婉拒。

好不容易成立了内设医疗机构，申请医保资质又成了难题。医保部门答复：我们只给公办或民非性质的养老机构发证，营利性质的养老机构从未有过先例。

内设药房无法刷医保，老人配药成了大问题。每周三，一位工作人员专门负责收集近百位老人的病历卡，在全上海医院之间奔波配药，“出门时拖个拉杆箱，里面全是病历卡。”该机构市场部经理说。

医疗元素的加入能提升养老服务品质，这确是不争的事实。在距离上海中心城区约30公里的松江，再过100多天，由泰康人寿投资的养老社区“泰康之家·申园”就将正式落成。尽管尚未开业，但一家专门投资建造的二级康复医院，已成养老社区的卖点。

申园工作人员李亚东介绍，二级康复医院的定位是“大专科，小全科”，以老年慢性病为主。从入住养老社区起，便有专职家庭医生对老人的身体状况进行跟踪和评估。不过，申园2400户的设计容量，显然无法支撑起康复医院的正常运转。康复医院将对社会公众开放，申园居民能享受VIP待遇。

尽管有险资雄厚的资金支撑，但星堡（上海）投资咨询有限公司（以下简称星堡）董事总经理陈煜宇依然无法想象，康复医院如何盈利。2012年，复星集团（00656.HK）和美国峰堡集团（FIG）各持50%股份，成立了星堡。“如何招到专职医护人员？如何吸引患者？如何保证社区附近居民不去就近的三甲医院就诊？”

2015年，陈煜宇作为专家，参加了上海市人大关于“医养结合”的政策咨询。在她看来，养老机构内的医疗服务更多侧重于治慢病、防未病。入住星堡的近300位老人，几乎每个都有不止一种慢性病。医护人员为每位老人建立健康档案，通过慢病管理、从前端预防，减轻了医院的压力。

“医疗资源辐射养老机构，并不代表必须采用重资产模式。”陈煜宇认为，一些民营养老机构过度夸大了医疗的作用，让“医养结合”走入了误区，甚至有招徕客户之嫌，这并不是国家推行“医养结合”的初衷。

“医养结合”需迈几道坎？

一边是部分民营养老机构“高举高打”，另一边，“医养结合”却面临动力不足的烦恼。不少受访养老机构的反馈是，目前开展“医养结合”的积极性并不高。

闵行区社会福利院是上海首个拥有内设医疗机构的养老机构。1995年，福利院内的6位老人接连突发疾病，被转往医院紧急抢救，却个个有去无回，这让过去从事重症抢救的上海闵行区社会福利院院长陈方深受刺激，“如果能在福利院抢救，至少有50%的成功率。”

在陈方的不断争取下，基本医疗设备配齐了，抢救室也建起来了。不过，工作人员的抱怨也随之而来，“原本一个120电话出去，我们就没事了。揽下抢救的活，万一发生意外，家属来找麻烦怎么办？责任由谁承担？”医患关系长期紧张、风险保障系统尚未建立，员工的质疑不难理解。

在住养老人平均年龄近85岁的日月星养老院，“医养结合”以另一种模式展开。2015年7月，日月星与区内知名三甲医院——复旦大学附属华东医院签署了医疗服务协议。医院将为日月星的内设医疗机构进行诊疗规范和专业化管理指导；为住养老人提供转诊绿色通道，优先安排专家门诊，并为日月星护理人员及家属提供专业护理、居家技能和急救技能培训。

不过，由于多种客观原因，协议至今尚未开始实施。院长虞民明有些担忧，三甲医院医疗任务繁重，养老院眼中的大事，是否会成为医院方面的“政治任务”？“我们会和医院多沟通，主动出击。”

作为公建民营的养老院，眼下最让虞民明头疼的是运营成本。2015年，他曾算过一笔账：当时，日月星共有住养老人120人，按平均每月5500元的收费，一年约有792万元的收入，加上政府每人每月200元的床位补贴，一年24万元，养老院的总收入约为816万元。支出方面，每年支付租金320万元，61名工作人员的劳务支出400万元，每年的总支出需要720万元。这样算来，养老院一年约有100万元收入。但是，当初为了建设养老院，公司投入了近2000万元。

如今，日月星的住养老人已达到245人，政府对民营养老机构的政策也在逐渐改善，但经营压力依然存在。

一位不愿具名的民营养老机构负责人透露，公办养老机构的补贴根据预算发放，每年都以一定的速度递增，“他们年底想着怎么花钱，我们每天却在为控制成本伤透脑筋。”

原上海市社会福利行业协会副会长胡丁捷曾做过一项调查。2012年，上海养老机构的平均服务成本约为每月3300元，而当时的养老机构平均收费约为2300元。“公办的可以不计成本，民营的大多只能维持低水平运营，谈何使用专业的医护人员？”胡丁捷说。

他至今仍记得1985年刚从事老龄工作时，旁人不解和鄙夷的目光，“年纪轻轻，怎么去干这种工作？”低廉的薪酬、有限的职业发展空间，让不少养老机构的医护人员自己都觉得“茫然”。

即便是在条件相对略好的闵行区社会福利院，“招人难”几乎也成了常态。编制内的医护人员通过政府公开招聘，每次报名者都寥寥无几。编制外的医护人员，大多是初出校门的医学生，或是刚从外地来到上海发展，“在我们这里积累经验，有感情了留下自然最好，如果翅膀硬了想跳槽，我没有任何办法。”陈方无奈。

无论是“养老机构增设医务室”的存量改革，还是“以社会力量兴办医养结合机构”的增量改革，都逃脱不了支付问题。养老机构归民政部管，医疗机构归国家卫计委管，医保能否为“医养结合”买单，在很大程度上影响着这一服务的可及性。

2015年11月，国家卫计委、民政部等九部门联合发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》。该意见提到，要提高基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力，规范为居家老年人提供的医疗和护理服务项目，“将符合规定的医疗费用纳入医保支付范围。”

“路径比较清楚，关键是如何落实。”中国老年学学会副会长、中国人民大学老年学研究所所长杜鹏表示，现有文件对政府相关部门的职能、权责并未作出明确规定，“医养结合”的具体服务机制不明确，或将影响政策的可行性和操作性。

卖服务还是卖地产？

全国老龄委的数据显示，2015-2035年，我国老年人口将从2.12亿增加到4.18亿，年均增长约1000万人；到2020年，我国老年人口市场的消费规模预计将达到3.3万亿元，到2030年达到8.6万亿元，2040年突破17.5万亿元。

“亿级人口”“万亿市场”，对于嗅觉灵敏的各路资本，这样的潜在投资回报具备十足的想象空间，险资、信托、房企、上市公司等各路资本扎堆涌入养老“处女地”。

南方周末记者统计发现，包括万科、大阳城、远洋地产、保利地产等多家房企，近年来纷纷将养老产业作为未来企业的核心业务之一，而几乎所有大中型保险公司也都开始涉足养老产业——早在2012年，新华保险就拿下北京密云、延庆等地的相关地块，筹建养老社区；2015年8月，中国人寿位于苏州阳澄湖半岛的养老社区项目正式动工，预计到2018年，一个中高端养老社区将全面建成。

中高端养老机构的软硬件设施固然诱人，但其价格往往也让工薪阶层咋舌。以“泰康之家·申园”为例，想要锁定入住资格，首先需要购买一份200万元的泰康人寿养老保险，之后还需根据不同房型，每月支付一万元上下不等的月费。另一种方式是，住户缴纳一笔80万－100万元的大额押金，并照常支付月费。

“房企、险资布局养老，不少都是打着养老的噱头在卖地产，卖概念大于实际服务。”一位长期从事养老领域研究的专家表示，上市房企之所以齐齐瞄准养老，是传统商品房过剩后的无奈转型之选，“医养结合之类的照护，不过是点缀而已，重点还在于吸引健康的中高端人群入住。”

退休后，胡丁捷注册了一家养老产业服务中心。养老服务咨询与指导，以及开展养老服务评估，成了他现在的主要工作。一位朋友早年涉足制造业，眼看这两年行情不景气，恰好手中有100亩工业用地和200亩农业用地的使用权，便请人设计了一套方案，准备投资养老地产。

“不同年龄段、不同户籍、不同身体状况的老人，需求各不相同。你瞄准的是哪类人群？你的卖点在哪里？”看过方案后，胡丁捷反问。

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